Formulario para solicitar información

Complete todos los campos del formulario para posibilitar calificar con más precisión el riesgo, aclarando que este pedido solo tiene carácter informativo no implicando obligación de cobertura para las partes.

          Proporcione la siguiente información de su Empresa:

Producto

Apellido y Nombre   
Dirección Ciudad
Provincia Cód.Postal
Teléfono Fax
Tipo de licencia náutica N* de licencia
Correo electrónico  

          Indique situación frente al IVA de su Empresa:   

                CUIT /CUIL N*      

Proporcione la siguiente información de contacto:

Tipo de embarcación Año construcción
Valor Nombre
Material de fabricación Eslora Manga Puntal
Planta 
propulsora		 Marca ModeloHP
Guardería Nombre
Ubicación

 

 

 

 

 

            

            Indique con que equipamiento está dotada la embarcación.

        

    Indique cualquier otro elemento que califique mejor al riesgo.

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Última revisión: 26 de Marzo de 2018

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