Formulario para solicitar propuesta

          Proporcione la siguiente información del Asegurable:

Producto
Nombre y Apellido
Dirección	Código postal
Provincia	TeléfonoFax
N* CUIT	Situación Fiscal  Consumidor Final Monotributo Responsable Inscripto Resp. Inscripto (G.C) Resp. No Inscripto No Responsable Exento
Persona contacto	Tel. particular
Correo electrónico

Indique los siguientes datos de la aeronave:

Año de fabric.  Marca                                           
Serie N*        Matrícula  
Cant.de plazas  Modelo    
Peso Max.al despegue  Valor casco  $USD
Está asegurada? SíNo Cía.
Quien realiza mantenimiento 
Utiliza hangar SíNo Base de operaciones 
Titular Registro Nacional 

Seleccione la actividad a desarrollar:  Particular Taxi aéreo Servicio Aéreo comercial no regular de Pax Servicio Aéreo comercial regular de Pax Ayuda comercial (traslados) Escuela con Instructor a bordo Escuela con o sin Instructor a bordo Entrenamimiento/Adaptación de pilotos Trabajos agroaéreos, fumigación Publicidad sonora/radial Publicidad con humo Publicidad con manga Ambulancia o Sanitario Fotografía/Prospección Relevamiento topográfico Transporte de carga y/o correo Otros (detallar en observaciones)
Observaciones

Indique límite geográfico: República Argentina República Argentina y Países Limítrofes Continente Sudamericano Continente Americano Mundial Otro (detalle en observaciones)
Observaciones

          Indique cobertura solicitada: Todo riesgo en vuelo, tierra y carreteo Todo riesgo en tierra dentro del hangar c/motor Todo riesgo en tierra dentro y fuera del hangar c/motores detenidos Todo riesgo en tierra únicamente Pérdida total solamente Cláusula de guerra para casco R.C. hacia terceros y cosas en superficie R.C. hacia terceros transportados (*) Accidentes personales para Tripulantes (*) Accidentes personales para Pasajeros (*) Otra (detallar en observaciones)
          Observaciones
          (*) informar cantidad  

           Proporcione la siguiente información del piloto:

Nombre	Apellido
Tipo de licencia	Edad
Total horas de vuelo

          Informe datos de las aeronaves voladas:

   Tipo de aeronave             Marca               Horas de vuelo 
1)              
2)    
3)    

           Informe tipo de siniestros que ha tenido:  Accidentes Incidentes Ninguno

           Describa los tipos accidentes y/o incidentes de los últimos 5 años e indique fecha de producido.

Informe el monto pagado: $USD