Formulario para solicitar información

Complete todos los campos del formulario para posibilitar calificar con más precisión el riesgo, aclarando que este pedido solo tiene carácter informativo no implicando obligación de cobertura para las partes.

          Proporcione la siguiente información de su Empresa:

Producto

Razón social
Dirección  
Ciudad
Provincia Código postal
CUIT
Teléfono/s Fax
Objeto comercial   e-mail 

          Información del asegurable:

Nombres  
Apellido
Domicilio part. Cód. postal
Tel. particular e-mail
CUIT/CUIL
Cargo   Fecha finalización Mandato

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Última revisión: 26 de Marzo de 2018

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