Formulario para denuncia de siniestro automotor

           Datos del siniestro

Cía aseguradora	seleccione una Provincia Seguros S.A. Nación Seguros S.A. La Holando Sudamericana Paraná S.A. de Seguros SMG SMSV Seguros S.A. Intégrity Seguros Argentina S.A
Fecha	hora Calle y Nº C.P.
Ciudad	Provincia
intersección con calle
Ruta	Km Nº  intersección c/ruta
Hay semáforo?	No Sí  hay cruce de tren? No Sí

          Datos del asegurado:              

Nombres	Apellido edad
D.N.I.	Tel. partic.    Tel. móvil.

Reg. Conduct Nº	Vto..    Entidad otorgante
Correo electrónico

Datos del vehículo asegurado: 

Póliza Nº

Marca	Nacional Importado
Modelo
Año	Uso Particular Comercial Transporte Remis  color
N* de Patente
N* de Motor
N* de Chasis
Equipo de Gas (Marca)	Serie N*
Tubo (Marca)	Serie N*Lts.

Cobertura afectada:

Tipo	Robo Incendio Daño Reclamo de terceros Lesiones    No corresponde Parcial Total

Detalle de daños del vehículo asegurado:

Datos del tercero:              

Nombres	Apellido
D.N.I.	Tel. part. Tel. móvil.
Domicilio	Ciudad Prov.

Reg. Conduct Nº

Vto..    Entidad otorgante

Datos del conductor del vehículo del tercero:              

Nombres	Apellido
D.N.I.	Tel. part.Tel. móvil.

Datos del vehículo del terceroo: 

Póliza Nº

Cía aseguradora

Marca	Nacional Importado
Modelo
Año	Uso Particular Comercial Transporte Remis   N* de Patente
N* de Motor
N* de Chasis	color
uso	Particular Comercial Transporte Remis

Tipo de accidente: Sin lesiones Con lesiones

Testigos:

Nombres	Apellido
D.N.I.	Tel. partic.    Tel. móvil.

Nombres	Apellido
D.N.I.	Tel. partic.    Tel. móvil.

Descripción del accidente:

          Sentido de la circulación del vehiculo propio: Seleccionar Norte a Sur Sur a Norte Este a Oeste Oeste a Este Otra detalle otra

            NOTA: Remitir por e-mail en correo separado, copia escaneada en anverso y reverso de:

            1. DNI del conductor
            2. Tarjeta verde o azul
            3. Carnet de conductor